Comme les cheveux d'Eléonore....

Après la grippe A/H1N1, la fièvre Q est à nos portes

Magazine - Sciences et Santé sam 27 juin, 17:03

Il y a un risque que la fièvre Q, une maladie infectieuse qui se transmet de l'animal à l'homme et qui est notamment véhiculée par les chèvres et les moutons, frappe aussi la Flandre, met en garde Het Laatste Nieuws ce samedi. Actuellement, cette fièvre est présente dans le sud des Pays-Bas, près de la frontière belge. Aux Pays-Bas, 1.429 personnes ont été contaminées par cette forme de grippe, et 4 en sont mortes. A titre comparatif, les Pays-Bas ne comptent "que" 112 cas de grippe A/H1N1 …

http://www.rtlinfo.be/rtl/news/article/253011/apr-s-la-gr...

Signes cliniques

Dans l'état actuel des connaissances, l'histoire naturelle de la maladie commence par un contact entre un individu non immun et Coxiella burnetii.

C'est le mode de contamination qui détermine la période d'incubation, la sévérité de la maladie ainsi que les manifestations cliniques. La période d'incubation de la fièvre Q aiguë est d'environ 20 jours (2 à 3 semaines).

La primo-infection qui survient alors peut être asymptomatique (dans 60 % des cas) ou symptomatique, sous la forme d'une fièvre Q aiguë. Seuls 4 % des patients symptomatiques présentent un tableau clinique suffisamment grave pour nécessiter une hospitalisation. Chez le sujet sain, l'évolution spontanée est une guérison complète.

Chez certains sujets, Coxiella burnetii est capable de se multiplier malgré la réponse déclenchée par la primo-infection, que celle-ci soit symptomatique ou non. Ces sujets à risque sont les femmes enceintes, les porteurs d'une anomalie des valves cardiaques ou des vaisseaux sanguins, les immunodéprimés (infection VIH, splénectomie, diabète, cancer, traitements immunosuppresseurs ...). Lorsque le système immunitaire est incapable de contrôler l'infection, une fièvre Q chronique peut se développer.

 

Fièvre Q aiguë

Le début est généralement brutal, dans un tableau associant fièvre élevée (91%), céphalées (51%), myalgies (37%), arthralgies (27%) et toux (34%). La présentation clinique varie selon le pays, voire la région à l'intérieur d'un pays :

 

La forme fébrile isolée (sans hépatite ni pneumopathie) est habituellement accompagnée de céphalées sévères et peut durer suffisamment longtemps pour entrer dans les critères définissant une fièvre prolongée d'origine indéterminée.

La pneumopathie est le tableau le plus fréquemment rencontré en Nouvelle Ecosse (Canada), au Pays Basque Espagnol et au Royaume Uni. L'hépatite est la forme clinique la plus répandue à travers le monde. L'hépatite est le plus souvent définie seulement par une élévation des transaminases, mais quelques patients présentent un ictère et/ou une hépatomégalie. Il existe également d'autres formes cliniques, plus rares :

 

Les manifestations neurologiques (1%) : méningites, méningo-encéphalites, neuropathies périphériques. Des manifestations cardiaques (2% des cas de fièvre Q aiguë). La myocardite représente la première cause de décès. La péricardite n'est généralement pas spécifique.

 

Risque évolutif

Toute fièvre Q aiguë, qu'elle soit symptomatique ou non, risque d'évoluer vers une forme chronique, chez les sujets prédisposés : femmes enceintes, valvulopathes, splénectomisés, immunodéprimés (et en particulier les sujets atteints de lymphome). En ce qui concerne les valvulopathes, 38% de ceux d'entre eux qui présentent une fièvre Q aiguë développeront une endocardite dans les 2 ans.

 

Par conséquent, lorsqu'un diagnostic de fièvre Q aiguë est posé, que le patient soit symptomatique ou non, la recherche de circonstances pouvant favoriser la chronicisation doit être systématique :

 

Test de grossesse

Echographie cardiaque à la recherche de toute anomalie valvulaire, y compris minime (Prolapsus mitral, bicuspidie aortique, fuite mitrale)

Recherche d'une cause d'immunodépression : infection VIH, cancer, lymphome, splénectomie, traitement immunosuppresseur...

Références

 

Fièvre Q chronique : endocardite

Le tableau clinique le plus fréquent et le mieux connu de fièvre Q chronique est l'endocardite, qui fait toute la gravité de l'infection, avec une léthalité de 25 à 60% en l'absence de traitement. Le diagnostic d'endocardite risque d'être réfuté devant des patients volontiers apyrétiques ou présentant une fièvre peu élevée et intermittente. De plus, l'échographie cardiaque est souvent peu contributive, montrant rarement les végétations. La fièvre Q doit donc être systématiquement évoquée, et une sérologie prescrite, devant un patient porteur d'une lésion valvulaire et présentant des signes cliniques évocateurs (fièvre, hépatite, asthénie, hippocratisme digital, amaigrissement, insuffisance rénale), ou des signes biologiques (accélération de la vitesse de sédimentation, élévation des transaminases, thrombocytopénie). Le diagnostic pourra être porté en utilisant les critères de Duke modifiés. Grâce à une meilleure connaissance de la maladie, les délais de diagnostic sont devenus plus courts et un traitement antibiotique adapté peut être proposé aux patients. Dans ces conditions, la présentation clinique évolue, avec une diminution des défaillances cardiaques, des hépatomégalies, des syndromes inflammatoires, des anémies, des leucopénies et des perturbations des bilans hépatiques. Une hypersécrétion d'IL-10 est retrouvée chez les patients atteints d'une endocardite de la fièvre Q. L'IL-10 peut être considérée chez ces patients comme un marqueur de rechute et peut servir au suivi de l'efficacité du traitement.

 

Fièvre Q chronique : autres tableaux cliniques

L'infection vasculaire est le deuxième tableau clinique de fièvre Q chronique. Un anévrisme de l'aorte peut ainsi s'infecter et se compliquer d'une fistule intestinale ou d'une spondylite. De même, une prothèse vasculaire peut être infectée par Coxiella burnetii. Le pronostic est réservé en l'absence de traitement chirurgical et médical.

 

D'autres manifestations plus rares de la fièvre Q chronique ont été décrites : ostéomyélites, hépatites chroniques chez des alcooliques, pseudo-tumeurs spléniques ou pulmonaires, infection de drain ventriculo-péritonéal.

 

Fièvre Q et grossesse : risques spécifiques

Lorsqu'une femme enceinte est infectée par Coxiella burnetii au cours de la grossesse, la bactérie va se fixer au niveau de l'utérus et des glandes mammaires. Les conséquences sont majeures :

 

Risque immédiat pour la mère, qui présente volontiers une forme plus grave de fièvre Q aiguë - Risque immédiat pour l'enfant : 100% d'avortements lorsque l'infection survient au 1er trimestre de la grossesse, et risque de prématurité et de petit poids de naissance si l'infection est contractée au 2ème ou 3ème trimestre.

Risque à distance de chronicité, lié à la durée de l'infection pendant la grossesse (> 3 mois). A noter que le traitement de l'épisode aigu n'empêche pas l'évolution vers la chronicité.

. Fièvre Q et grossesse : manifestations et prise en charge

Les manifestations cliniques seront celles d'une fièvre Q aiguë, allant de la fièvre isolée chez une femme enceinte à des signes de fièvre Q aiguë associés à un avortement avec retard de croissance. La survenue d'un avortement et/ou d'un retard de croissance intra utérin en dehors de tout contexte inefctieux doit également faire évoquer la fièvre Q.

 

Après l'accouchement :

L'allaitement maternel est contre-indiqué

Une sérologie fièvre Q sera pratiquée chez la mère :

Si elle montre un profil de fièvre Q aiguë, une simple surveillance sera proposée

Si elle montre un profil de fièvre Q chronique, un traitement sera entrepris selon les schémas habituels dans la fièvre Q chronique

Une sérologie fièvre Q sera pratiquée chez les enfants asymptomatiques :

Si pas d'anticorps IgM anti phase I : aucun traitement

Si anticorps IgM anti-phase I : traitement

Traitement : les antibiotiques

Le traitement de référence est la doxycycline associée à l'hydroxychloroquine (agent alcalinisant du phagolysosome cellulaire où Coxiella burnetii se multiplie) Le cotrimoxazole et la rifampicine sont utilisables en cas d'allergie ou de contre-indication. Les fluoroquinolones ont un effet variable L'érythrocine a une efficacité inconstante, autour de 30% Les nouveaux macrolides ont une efficacité in vitro

 

Traitement de la fièvre Q aiguë

Fièvre Q aiguë symptomatique au moment du diagnostic

Traitement par doxycycline jusqu'à une semaine après l'apyrexie

 

Fièvre Q aiguë chez l'enfant

Il est maintenant admis que l'âge n'est pas une contre- indication à la doxycycline dans les pathologies où ce traitement est spécifique. Il a été montré que 3 traitements de 21 jours ne posent pas de problème dentaire.

 

Fièvre Q aiguë chez la femme enceinte

Traitement systématique par cotrimoxazole (Bactrim forte 2 cp/j) jusqu'à l'accouchement, avec ajout d'acide folinique et surveillance des effets secondaires hématologiques tous les 14 jours.

Traitement de la fièvre Q chronique

Traitement par doxycycline + hydroxychloroquine pour une durée de un an et demi à trois ans. La posologie initiale est de 200 mg /j pour la doxycycline et de 600 mg /j pour l'hydroxychloroquine. Des dosages plasmatiques seront effectués. Les deux produits ont une demi-vie longue et un seul prélèvement (pas de pic et de résiduel) dans la journée est nécessaire.

 

La posologie de doxycycline est à adapter en fonction des taux plasmatiques qui doivent être supérieurs à 5 µg/ml. Si possible, la souche de Coxiella burnetii du patient sera cultivée (à partir du sang ou des valves cardiaques en cas d'intervention). La CMI de la doxycycline sera évaluée sur cette souche (résultat rendu à trois mois) pour ajuster les taux plasmatiques de doxycycline entre 1,5 et 2 fois la CMI.

 

La posologie de l'hydroxychloroquine est à adapter en fonction des taux plasmatiques qui doivent être de 1 ± 0,2 mg/l, et de la tolérance du patient. Elle est en général adaptée à 1 cp 2 fois / j après 3 à 6 mois, puis 1 cp à 1,5 cp / jour après 6 mois. L'efficacité du traitement se juge sur le suivi des titres d'anticorps : le critère d'efficacité est une diminution des titres d'anticorps IgA phase I et IgG phase I d'au moins deux dilutions après un an de traitement.

 

Traitement de la fièvre Q aiguë chez les sujets à risque

Tout patient présentant un facteur de risque d'évolution vers la chronicité (valvulopathies même minimes, prothèses valvulaires ou vasculaires, anévrismes, immunodépression (et en particulier lymphomes)), chez qui un diagnostic de fièvre Q aiguë est porté doit bénéficier d'un traitement systématique, selon le même protocole que les formes chroniques, pour une durée d'un an.

 

 

Doxycycline + Hydroxychloroquine

Mode d'administration:

doxycycline (VIBRAMYCINE®) cp 100 mg : 1cp 2 fois / j

hydroxychloroquine (PLAQUENIL®) cp 200 mg : 1cp 3 fois / j

Surveillance de l'efficacité thérapeutique et de la toxicité

 

Surveillance en cours de traitement:

mensuelle : clinique, biologique (NF, SGOT, SGPT, gGT, créatininémie, sérologie Coxiella burnetii), taux plasmatiques de PLAQUENIL®

semestrielle : consultations de cardiologie (échographie cardiaque si nécessaire) et d'ophtalmologie : examen à la lampe à fente, électro-rétinogramme Surveillance après arrêt des antibiotiques

Bilan clinique et biologique (NF, SGOT, SGPT, gGT, créatininémie, sérologie Coxiella burnetii, hémocultures pour recherche de Coxiella burnetii) mensuel pendant 1 an, trimestriel pendant 9 mois, semestriel pendant 1 an, annuel à vie.

Contre-indications et toxicité du traitement

 

Doxycycline, VIBRAMYCINE®:

contre-indications : allergie aux tétracyclines, femme enceinte ou qui allaite

effets secondaires : photosensibilisation*, troubles digestifs, réactions allergiques, troubles hématologiques

* : Il faut insister sur la nécessité, sous peine de brûlures, de protéger la face (chapeau, crème écran total) et les mains (gants) du soleil, en particulier l'été.

 

Hydroxy-chloroquine, PLAQUENIL®:

contre-indications : rétinopathie, allergie à la chloroquine

effets secondaires : rarement acouphènes, vertiges, troubles digestifs, réactions cutanéo-muqueuses, céphalées, dépôts cornéens régressifs à l'arrêt du traitement, troubles hématologiques; exceptionnellement rétinopathie, psychose

31. Cotrimoxazole

Mode d'administration:

cotrimoxazole (BACTRIM Forte®) cp : 1cp 2 fois / j

acide folinique (LEDERFOLINE®) cp 25 mg : 1 cp / j

ce traitement doit être poursuivi pendant toute la grossesse

 

Surveillance de l'efficacité thérapeutique et de la toxicité Surveillance en cours de traitement:

mensuelle : clinique, biologique (NF, SGOT, SGPT, gGT, ionogramme sanguin, créatininémie, dosage de folates,sérologie Coxiella burnetii),

Contre-indications et toxicité du traitement Cotrimoxazole, BACTRIM®:

contre-indications : hypersensibilité, déficict en G6PD, atteinte hépatique sévère

effets secondaires : hypersensibilté, éruptions, troubles digestifs, hépatite, anémie hémolytique, thrombopénie, leuconeutropénie, neuropathies, arthralgies, myalgies, hyperkaliémie

Est-il possible de prévenir la maladie?

Tout d'abord, il est indispensable de prévenir la survenue de formes chroniques chez les personnes présentant une fièvre Q aiguë.

Prévention de la transmission de Coxiella burnetii Il est possible de prévenir la survenue de la maladie chez l'homme et chez les animaux par la mise en place des mesures suivantes chez les sujets exposés.

Chez l'homme:

La prévention passe par le port systématique de masque pour le nettoyage des cages d'animaux et le changement de la litière. Dans la mesure ou la maladie humaine est susceptible de passer inaperçue, il est nécessaire de réaliser un sérodiagnostic systématique chez l'ensemble du personnel lors de survenue de fièvre Q chez un employé d'un élevage ou d'une entreprise exerçant des activités à risque. Les manipulations de prélèvements contenant des souches de Coxiella burnetii faisant courir des risques au personnel de laboratoire, ces prélèvements ne peuvent être manipulés que dans des laboratoires de type P3. Les femmes enceintes et les individus susceptibles de développer des formes chroniques ne doivent pas consommer de lait cru ou des produits laitiers au lait cru et éviter les contacts avec les animaux même de compagnie et les fermes pédagogiques

 

Chez les animaux:

Il est recommandé d'effectuer un dépistage sérologique systématique des animaux nouvellement introduits dans un élevage, de porter des gants et des masques lors de manipulations de rongeurs à statut sanitaire inconnu, et de désinfecter les cages. Dans les élevages contaminés, il est recommandé de pratiquer les mises bas en boxes séparés, de désinfecter les boxes, et de tremper les placentas dans de la chaux chlorée avant de les enterrer à 50 cm de profondeur. Enfin, une chimioprophylaxie par oxytétracycline peut être administrée aux animaux gestants non vaccinées.

 

Existe-t-il un vaccin ?

A l'heure actuelle, il existe un vaccin humain (Q-vax) qui n'est commercialisé qu'en Australie et n'est pas disponible en France.

 

Coxiella burnetii et bioterrorisme

Coxiella burnetii est parfaitement adaptée à un mode de transmission par aérosols grâce à sa capacité à survivre dans des environnements hostiles et à sa virulence. Ces caractéristiques ainsi que sa résistance aux principaux désinfectants et le fait que la dissémination d'aérosols peut se faire sur de grandes étendues en font un agent potentiel de bioterrorisme. La grande variété des réservoirs animaux fait qu'il est très facile d'obtenir ces souches. Enfin, un vaccin n'est disponible qu'en Australie et ses conditions d'administration rendent improbable son utilisation de masse. Le seul facteur limitant est que la maladie est le plus souvent bénigne ce qui fait que le principal impact d'une attaque bioterroriste utilsant Coxiella burnetii serait lié aux signes cliniques de la forme aiguë et à la panique engendrée par l'attaque. Le laboratoire dispose de PCR en temps réel permettant le diagnostic rapide de fièvre Q et donc d'identifier d'éventuels cas groupés pouvant faire soupçonner une attaque bioterroriste