CHIKUNGUNYA

Le virus et son vecteur
Le virus chikungunya est un arbovirus de la famille des Togaviridae, du genre Alphavirus. La première description, qui remonte à 1952 en Tanzanie, lui a valu son nom qui signifie, en swahili (langue de l'Afrique de l'Est), «celui qui marche courbé en avant». Le virus est transmis à l'homme, en Afrique, par piqûre d'Aedes africanus ou d'Aedes furcifer et, en Asie, par piqûre d'Aedes aegypti ou d'Aedes albopictus, ces derniers étant des moustiques anthropophiles et péridomestiques. L'infection évolue par petites épidémies ou sous forme de cas sporadiques. Dans la majorité des cas, les épidémies surviennent après un pic de précipitations, favorisant la pullulation des vecteurs.

2. Conséquences de l'infection chez l'homme.
Après une incubation courte de deux à six jours, la maladie s'exprime typiquement en deux phases successives. Une phase aiguë de cinq à dix jours, caractérisée par l'association simultanée ou successive de signes généraux intenses, d'une polyarthrite incapacitante et de fréquentes manifestations cutanées. Les manifestations générales du chikungunya sont non spécifiques : fièvre élevée, asthénie extrême et douleurs musculaires diffuses.

 

 

Le malade peut être confiné au lit du fait d'arthralgies inflammatoires ou d'arthrites, le plus souvent bilatérales et symétriques, touchant en quelques jours la plupart des articulations périphériques et le rachis. Une atteinte cutanée est fréquente, de type éruption maculopapuleuse, hyperémie diffuse et œdème de la face et des extrémités. Quelques saignements muqueux transitoires sont possibles à ce stade précoce (conjonctivites, épistaxis, gingivorragies). L'évolution se fait habituellement vers une amélioration rapide, avec disparition de la fièvre en un à dix jours, des signes cutanés en deux à trois jours et des signes articulaires en quelques semaines. Cependant, à la différence des principales arboviroses, l'expression clinique perdure souvent au-delà de cette phase aiguë, avec une symptomatologie polyarthritique pendant quelques semaines à plus d'un an. Cette polyarthrite intense, rebelle et invalidante fait tout l'impact humain et socio-économique lors d'épidémies dont les taux d'attaque ont parfois atteint 80 à 90 % d'une population.
La confirmation diagnostique repose sur la mise en évidence du virus ou sur des arguments sérologiques. En phase aiguë, le diagnostic est moléculaire ou sérologique par recherche d'IgM, apparaissant en moyenne trois à cinq jours après le début du tableau clinique. Le diagnostic moléculaire repose sur la mise en évidence de l'ARN viral par RT-PCR réalisable sur le sang ou un autre type de prélèvement biologique, comme le LCR. En cas d'évolution depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois, il faudra demander une recherche des IgG, apparaissant à partir du 15e jour.

3. Traitement de l'infection par le virus chikungunya.
La prise en charge thérapeutique est exclusivement symptomatique et empirique. Il n'existe toujours pas de traitement antiviral efficace (en 2007). Pendant la phase aiguë, qui dure environ sept à quatorze jours, il est sûrement souhaitable de se limiter aux antalgiques et d'éviter si possible les anti-inflammatoires non stéroïdiens, étant donné la possibilité d'une cytolyse hépatique, d'une thrombopénie et parfois de manifestations hémorragiques. Ces traitements n'ont cependant aucun effet préventif sur la survenue d'une évolution chronique. A la phase chronique, on peut utiliser les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, le recours à la corticothérapie est parfois nécessaire.

 

Exception faite d'une étude ancienne de méthodologie imparfaite suggérant le bénéfice du phosphate de chloroquine sur le rhumatisme chronique, les données expérimentales sur les sels de chloroquine méritent de mettre en place des essais thérapeutiques. Actuellement, deux protocoles thérapeutiques sont en cours à l'île de la Réunion, évaluant l'efficacité de la chloroquine prescrite de manière précoce à la phase virémique et de l'hydroxychloroquine dans les formes articulaires chroniques. Enfin, un vaccin vivant atténué contre le virus chikungunya a été évalué par l'armée américaine. Les résultats retrouvaient une bonne immunogénicité et une tolérance qui semblait acceptable. Ce vaccin non commercialisé est actuellement en phase de requalification.
En l'absence de traitement spécifique, la prévention de cette infection est à la fois collective et individuelle, reposant sur la lutte anti-vectorielle. Au plan individuel, elle repose sur une prophylaxie d'exposition (vêtements longs, répulsifs cutanés, insecticides pyréthrinoïdes sur les vêtements, moustiquaire). Au plan communautaire, il convient d'organiser une lutte anti-vectorielle à large échelle, avec épandages précautionneux d'insecticides, d'adulticides et/ou de larvicides, et élimination des gîtes larvaires potentiels, particulièrement en zone péridomestique (pots de fleur, récipients divers, pneus usagés, déchets encombrants…).
4. Enseignements
• Les enseignements de l'épidémie récente dans les îles de l'océan Indien.
La brutalité de l'épidémie récente a révélé la sous-estimation du potentiel du virus chikungunya et l'insuffisance des connaissances sur la maladie. L'analyse de cette épidémie, d'une ampleur inégalée dans une zone médicalement développée, a permis d'apporter des données inédites sur les caractéristiques épidémiologiques, pathogéniques, cliniques et thérapeutiques de cette arbovirose.

 

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